Stimularea ovariana controlata in FIV

Voi incepe prin a spune ca nu exista un protocol ideal, ci un protocol adaptat fiecarei femei in parte.

Stimularea ovariana controlata (SOC) este realizata prin medicatie.

Scopul tratamentului este de a stimula ovarele sa produca mai multi foliculi maturi pe parcursul unui ciclu menstrual , fiecare folicul matur poate contine sau nu un ovocit matur capabil de a fi fertilizat de un spermatozoid, scopul fiind de a avea mai multe sanse de a concepe in cursul lunii / ciclului menstrual respectiv (echivalent cu poliovulatie).

Calitatea ovocitelor este tot secretul in succesul unei proceduri de FIV, nu este suficent bineinteles, dar este esential.

Calitatea ovocitelor este influentata in principal de varsta, de rezerva ovariana, de patologii asociate (ex endometrioza, OMPK) si intotdeauna de protocolul de stimulare ovariana controlata ales.

Rezerva ovariana a unei femei poate fi evaluate prin AMH, ecografia de AFC, nivelele bazale de FSH, LH, estradiol (intre zilele 2-5 de CM). Valori mici ale AMH (< 2ng/ml) si valori mari ale FSH bazal( de regula > 9 mUI/ml) arata si semnifica:

• o rezerva ovariana scazuta si in acelasi timp in scadere,
• un raspuns mai slab la tratamentele de SOC,
• un numar mai mic de ovocite recoltate,
• un numar mai mare de ovocite aneuploide (cu anomalii genetice)
• un numar mai mare de embrioni aneuploizi obtinuti
• o rata mai mica de sarcina

Protocoalele de SOC sunt diferite si ele trebuie sa asigure un mediu bun follicular pentru dezvoltarea unor ovocite competente, capabile sa genereze embrioni euploizi (cu bagaj genetic normal).
Nu exista, in opinia mea, protocoale standard, care sa fie “potrivite” pentru toate tipurile de femei. In urma cu mai bine de 15 ani se foloseau protocoale standard pentru majoritatea femeilor care incepeau o procedura de FIV, initial s-a folosit protocolul lung cu agonisti, ulterior a aparut cel utrascurt cu antagonisti. Lucrurile au evoluat rapid in RUA si protocoalele au evoluat si ele, devenind mai particularizate, astfel incat sa fie cat mai aproape de tipul de femei careia i se adreseaza. Din experienta mea, aceasta abordare, cu protocoale personalizate, adaptate fiecerei femei in parte, asigura o rata mult mai mare de success, mai ales la femeile cu rezerva ovariana scazuta – asa zise “poor-responders”, sau crescuta (ex OMPK) – asa zise “high-responders”, sau la femeile foarte tinere (varsta < 25 ani) la care raspunsul ovarian la SOC poate fi de multe ori atipic.

Pe timpul unui ciclu menstrual normal, un ovar produce in mod obisnuit un folicul matur care contine un singur ovocit capabil a fi fertilizat (matur si competent). Cresterea foliculului in timpul primei jumatati a ciclului menstrual (faza foliculara) este influentata de anumiti hormoni, acestia stimuland cresterea lui si ajutand la maturizarea foliculului si dezvoltarii ovocitului. Acesti hormoni sunt FSH si LH , numite gonadotrofine, produse in hipofiza. Fiecare are un rol bine stabilit:

• FSH actioneaza in principal pe celulele din interiorul foliculului numite granuloase si acestea vor produce estrogeni ( cel mai important este Estradiolul).
• LH actioneaza in principal pe alt tip de celule din ovar-folicul , numite tecale si acestea vor produce androgeni (Testosteron, Androstendion) care se vor transforma ulterior tot in estrogeni pentru a asigura cresterea foliculara si maturarea ovocitului din folicul adica pregatirea lui pentru a fi fertilizat de un spermatozoid.

Cantitati mici de androgeni in folicul sunt esentiale pentru a asigura un mediu follicular optim pentru dezvoltarea unui ovocit euploid si competent. Cantitatile prea mari de FSH si/sau LH pot avea efecte negative asupra celulelor foliculare, afectind mediul follicular in care ovocitul se dezvolta, afectind in ultima instanta calitatea ovocitului si ulterior a embrionului. Pe de alta parte sunt situatii in care rezerva ovariana este atat de scazuta incat nu se poate obtine raspuns din partea ovarelor decat cu doze mari si foarte mari de gonadotrofine (> 300 UI zilnic).

O alta particularitate o reprezinta ovarele micropolichistice (OMPK) in care nivelele circulante crescute de LH asigura nivele crescute de androgeni in mediul follicular afectind dezvoltarea si calitatea ovocitelor, situatii in care SOC cu doze mai mici de FSH poate ameliora/controla aceasta problema.

Asadar fiecare femeie trebuie sa aiba protocolul ei de SOC, functie de varsta, rezerva ovariana, raspuns anterior la tratamente de SOC, patologii asociate (endometrioza, OMPK, insuficienta ovariana, hiperplazii de endometru, etc)

SOC pentru FIV are 3 componente:

1. Stimularea ovariana care se face cu Gonadotrofine FSH si LH sub forma unor produse cu administare injectabila subcutanat, care contin fie FSH, fie LH, fie combinatii de FSH cu LH (Gonal, Puregon, Pergoveris, Luveris, Menopur, Elonva) care au ca scop stimularea ovarelor sa isi creasca foliculii disponibili pentru a putea asigura dezvoltarea corespunzatoare a ovocitelor din foliculi pana la etapa la care ovocitele sunt considerate mature si competente pentru a fi fertilizate si a obtine embrioni.
2. Inhibarea – care se face fie cu Agonisti (Diferelyn , Gonapeptyl) fie cu Antagonisti ( Orgalutran, Cetrotide) care au ca scop inhibarea secretiei hipofizare endogene de FSH si LH pentru a evita descarcarea prematura de LH din hipofiza pe parcursul tratamentului de SOC, care ar compromite calitatea ovocitelor si a endometrului, realizind fie ovulatie prematura, fie maturarea precoce sau degenerarea ovocitului, fie defazarea endometrului si compromiterea intregului ciclu de FIV.
3. Maturarea ovocitelor – care se face cu asa-zisi declansatori de ovulatie (Pregnyl, Ovitrelle) care in fapt matureaza ovocitele, adica pregatesc ovocitele sa parcurga o etapa foarte importanta in dezvoltarea lor, si anume – meioza, in conditii cat mai bune pentru a obtine ovocite mature si competente (euploide) capabile sa se fertilizeze normal si sa genereze embrioni competenti sau euploizi (cu bagaj genetic normal).

Tipuri de protocoale:

• Protoculul lung cu Agonisti
• Protocolul scurt cu Agonisti – asa zisul protocol cu flare-up
• Protocolul utrascurt cu Antagonisti
• Protocolul utrascurt Antagonisti, cu Estrogen Luteal Priming +/- Luteal Antagonist
• Protocolul cu Conversie de la Agonist la Antagonist (AACP)
• Protocolul pentru FIV pe “ciclu natural modificat”