Hidrosalpinxul si patologia tubara. Implicatii in reproducere si FIV

Ce este ?

Hidrosalpinxul reprezinta o trompa dilatata si plina cu lichid, care de obicei prezinta un blocaj la capatul dispre ovar si care se numeste obstructie tubara distala.

Hidrosalpinxul nu are alta semnificatie medicala decat aceea ca afecteaza fertilitatea prin blocaj tubar unilateral sau bilateral

Hidrosalpinxul nu da de regula simptomatologie, uneori poate exista durere pelvina, dar destul de rar.

Hidrosalpinxul se poate despista ecografic, dar poate fi usor confundat cu un chist ovarian sau paraovarian, atunci cand ecograful nu este performant si / sau examinatorul nu are experienta in astfel de patologii.

Hidrosalpinxul bilateral reprezinta un blocaj tubar bilateral si astfel o cauza tubara de infertilitate la femeie; in astfel de situatii recomandarea este de Fertilizare In Vitro pentru a obtine o sarcina. Tratamentul chirurgical pentru dezobstructia trompelor nu mai reprezinta o optiune, asa cum reprezenta in anii ‘80 si ‘90, pentru ca s-a dovedit ca:

• Fertilizarea are o rata mai mare de success
• Existe riscul mare de reobstructie o trompei/trompelor operate, imediat dupa operatie cu mentinerea infertilitatii de cauza tubara

Functia trompelor operate este afectata de gestul operator, cu cresterea considerabila a ratei de sarcina extrauterina (tubara) dupa astfel de operatii asa-zis conservatoare

Cauze

Cauzele care duc la formarea hidrosalpinxului sunt de cele mai multe ori infectioase (boala inflamatorie pelvina – BIP); cel mai frecvent sunt implicate infectii cu Chlamidia si/sau Gonococ. Infectiile determina o inflamatie importanta a mucoasei tubare, iar vindecarea se va face cu formare de aderente si obstructii partiale sau complete ale trompelor si acumulare de lichid.

O alta cauza este reprezentata de endometrioza severa, stadiul III / IV , in care se intalneste un sindrom aderential pelvin foarte important, cu prinderea trompelor in aderente, cu blocarea lor distala si acumulare de lichid in trompe.

Afectarea procedurii de FIV

Prezenta hidrosalpinxului afecteaza fertilitatea spontana dar si succesul unei proceduri de FIV. Sunt studii care arata ca rata de success prin FIV este scazuta la femeile cu hidrosalpinx prezent in timpul procedurii de FIV comparativ cu cele care au fost operate pentru inlaturarea hidrosalpinxului inainte de procedura de FIV.

Efectele negative ale Hidrosalpinxului asupra unei proceduri de FIV sunt multiple:

• Are efect toxic asupra embrionului cat si asupra endometrului
• Scade receptivitatea endometrului si implicit scade rata de implantare a embrionilor
• Reduce implantarea prin afectarea dinamicii si contractilitatii endometrului
• Nu in ultimul rand reprezinta o cauza mecanica prin posibilul reflux al lichidului din trompe in cavitatea uterine cu “ spalarea “ efectiva a embrionilor

Tratament

Tratamentul este chirurgical, de regula pe cale laparoscopica, se recomanda a fi efectuat inainte de inceperea unei proceduri de FIV si presupune 2 optiuni terapeutice :

• Inlaturarea trompei sau trompelor cu hidrosalpinx prin sectionarea lor la jonctiunea cu uterul si extriparea lor– salpingectomie totala uni- sau bilaterala. Exista o preocupare legata de faptul ca salpingectomia totala ar afecta vascularizatia ovarului si ulterior raspunsul ovarului la tratamentul de SOC; nu exista insa suficiente dovezi pentru a sustine aceasta ipoteza.
• Ligatura sau clamparea trompei cu hidrosalpinx la jonctiunea cu uterul si lasarea trompei pe loc, fara sa comporte un risc pe termen mediu sau lung; interventia se recomanda a fi efectuata inainte de inceperea unei proceduri de FIV

O alta optiune terapeutica posibila este ca, in timpul procedurii de punctie ovariana pentru recoltarea ovocitelor, sa se punctioneze sub ghidaj ecografic hidrosalpinxul, pentru evacuarea prin aspiratie a lichidului din trompa si implicit pentru a optimiza sansa de success pe parcursul acelui ciclu de FIV; exista riscul ca lichidul din trompa sa se reacumuleze in trompa dupa interventie, mai lent sau mai rapid. Daca reacumularea este rapida, hidrosalpinxul se ve reface pana la momentul transferului sau implantarii embrionilor , afectind rata de sarcina; daca reacumularea va fi lenta , este posibil ca embrionii sa reuseasaca eficient procesul de implantare si rata de sarcina sa nu fie afectata

Ce optiuni sunt?

Este o intrebare frecventa. Lucrurile nu sunt foarte clar definite legat de succesiunea optiunilor terapeutice, medicii implicati in repoducere asistata au pareri contradictorii si de multe ori propun abordari diferite in astfel de situatii.

Ce este foarte clar:

1. Hidrosalpinxul este o cauza clara de infertilitate
2. Hidrosalpinxul prezent in timpul unei proceduri de FIV scade rata de succes
3. Interventiile chirurgicale conservatoare, pentru dezobstructia chirurgicala a trompelor, urmate apoi de instilatii uterotubare, nu mai sunt de actualitate, si chiar pot creste riscul de sarcina extrauterina
4. Hidrosalpinxul nu da de regula simptomatologie , iar semnificatia medicala a acestuia este ca afecteaza fertilitatea

Ce este discutabil:

1. Sunt medici care recomanda mai intai interventia chirurgicala, inainte de procedura de FIV, pentru a maximiza sansele de reusita
2. Sunt parerei care sustin efectuarea mai intai a procedurii de FIV si , daca se evidentiaza lichid in cavitatea uterina pe parcursul procedurii de FIV, embrionii obtinuti nu se vor transfera in uter ci se vor congela, se va recomanda cat de repede efectuarea interventiei chirurgicale de inlatuare a trompelor si ulterior se va efectua procedura de transfer de embrioni; succesiunea acestor proceduri se poate derula pe aprox 3-4 luni
3. Sunt paciente care nu doresc sa efectueze interventia chirurgicala si accepta o procedura de FIV cu o rata mai mica de succes , cu reconfigurarea ulterioara a optiunilor terpeutice in caz de insucces

Asadar, o astfel de patologie necesita mai intai diagnostic si evaluare corecta si apoi stabilirea, impreuna cu medicul de reproducere asistata, a planului terapeutic optim pentru fiecare pacienta in parte, tinind cont de particularitatile si dorintele ei.

Eu personal consider ca prezenta hidrosalpinxului scade rata de sarcina prin FIV si recomand, de regula , inteventia chirugicala pentru inlatuarea acestuia, inainte de efectuarea procedurii de FIV; de asemenea , consider ca fiecare femeia trebuie sa fie informata corect despre avantaje si dezavantaje ale optiunilor terapeutice disponibile, astfel incat sa inteleaga care este decizia medicala cea mai buna pentru ea si sa fie in acord cu convingerile ei.